Меню

Экономическаяпреступность сегодня

05 Мар 2024, Вторник, 13:20
19.10.2023

Искусственный интеллект Mains Lab обнаружил схемы мошенничества в российском ДМС

Схемы мошенничества в добровольном медицинском страховании (ДМС) выявлены в 5% счетов от российских медучреждений. Об этом в четверг сообщил «Прайм» с ссылкой на данные разработчика страховых IT-решений на основе искусственного интеллекта Mains Lab (ГК Mainsgroup).

Эксперты Mains Lab проанализировали большие данные (big data) о более чем 4 млн случаев оплаты страховыми компаниями услуг медучреждений и выявили в них паттерны мошенничества. Выяснилось, что около 5% счетов, выставляемых клиниками по программам ДМС, содержат направления на анализы, лечебные курсы, повторные приемы и другие медуслуги, которые либо в принципе не нужны пациентам по состоянию здоровья, либо вообще не оказывались и существуют исключительно на бумаге.

Проведенный IT-экспертами анализ выявил наиболее популярные схемы мошенничества. Так, около 35% выявленных случаев обмана приходится на схему расширения диагноза. Это когда пациенту ставят максимально обтекаемый диагноз с целью расширения спектра выписываемых направлений медуслуг, и страховым компаниям приходится их оплачивать.

17% случаев приходится на дописывание услуг в счет пациента, когда помимо оказанных услуг добавляются не оказанные и подобранные так, чтобы не выходить за поставленный диагноз пациенту.

По 16% случаев мошенничества происходят по схемам, связанным с несостоявшимися повторными приемами и неполной посещаемостью лечебных курсов. В Mains Lab отмечают, что согласно статистике большинство пациентов пропускает повторные приемы и крайне редко посещают все сеансы из назначенного курса. Однако это не мешает клиникам выставлять страховым компаниям счета, как будто пациент посетил все приемы и сеансы из лечебного курса.